Läkemedelsbehandling med lamotrigin
Koncentrationen av lamotrigin i blodet påverkas i mycket liten grad av nedsatt njur- eller leverfunktion och behandlingen kräver inga blodprovskontroller. Biverkningar är ovanliga. CNS-biverkningar i form av huvudvärk, trötthet, tremor, sömnstörning, yrsel samt gastrointestinala biverkningar förekommer relativt ofta, men kan ofta bemästras med långsam dosupptrappning och dosanpassning.
S-koncentrationsbestämning av s-lamotrigin rekommenderas för individuell dosoptimering.
Psykoedukativ och psykologisk behandling
Den medicinska behandlingen vid bipolär sjukdom ska alltid kompletteras med pedagogiska åtgärder för patient och närstående. Det finns vetenskapligt stöd för att behandlingen resulterar i färre återinsjuknanden för patienten, ökad social funktionsförmåga i familjen och upplevelse av minskad belastning hos de närstående.
Behandlingen ges ofta av sjuksköterska, individuellt eller i grupp och ska sedan följas upp i den individuella läkarkontakten. Hur detta genomförs kan se olika ut. I de fall man väljer gruppformatet kan det ske med patienter och närstående var för sig eller tillsammans. Antalet träffar brukar variera. Oftast varvas interaktiva föreläsningar med diskussioner i grupp.
För många patienter är systematisk vård med PPI och färdighetsträning för att hantera symtom och sårbarhet tillräckligt för återhämtning och långsiktig stabilisering. Patienter och närstående träffar andra i liknande situationer, stigmatiseringen minskar och följsamheten till behandlingen brukar öka. Närstående- eller familjeinterventioner är väsentliga och kan förbättra förloppet eftersom bipolär sjukdom drabbar patientens nätverk.
| Innehåll i PPI |
|---|
| Arbete med vårdplan och krisplan |
| Målet med PPI är att ge ökad kunskap om bipolär sjukdom och dess behandling |
| Den egna sjukdomen och tidiga tecken på insjuknande |
| Hur man kan känna igen och hantera tidiga symtom |
| Stress- och sårbarhetsfaktorer |
| Egna stressorer och händelser som utlöser episoder och hur de kan undvikas |
Psykologisk behandling har svagt stöd i forskningen. Kognitiv beteendeterapi (KBT), Interpersonell social rytmterapi (IPSRT) och Familjefokuserad terapi (FFT) har god förebyggande effekt på nya insjuknanden, minskade symtom samt på förbättrad social funktion och ökad följsamhet till medicineringen. KBT har god dokumentation vid unipolär depression och det finns goda skäl att extrapolera resultaten till att gälla även vid bipolär depression.
- Kognitiv beteendeterapi (KBT)
- Interpersonell social rytmterapi (IPSRT)
- Familjefokuserad terapi (FFT)
Psykoterapeutisk behandling vid pågående hypomani, mani och blandtillstånd har inget stöd i forskningen. Vid komplicerad samsjuklighet med andra psykiatriska diagnoser och svåra fall får de psykoterapeutiska insatserna individualiseras utifrån behovet. Det är av största vikt att även den psykologiska innebörden av insjuknandet uppmärksammas i det akuta omhändertagandet och i vårdplaneringen.
Krisbearbetning kan behövas.
Behandling av hypomani och mani
Hypomani eller måttlig mani kan ofta behandlas i öppenvård, om patienten är villig att ta emot medicinering och att begränsa sin köplusta och annat skadligt beteende. Maniska patienter bör dock erbjudas skydd i heldygnsvård på vida indikationer, vanligen med stöd av LPT och ibland extravak. Mani är ett instabilt tillstånd som inte är förenligt med förmågan att ta ett grundat ställningstagande och många gånger bör man inleda vården med stöd av vårdintyg.
Kom ihåg att närstående är en bra informationskälla. Vissa patienter med tidigare skov av allvarlig mani måste läggas in redan vid tidiga tecken på mani för att omedelbart få kraftfull behandling.
| Behandling av hypomani och måttlig mani |
|---|
| Avsluta behandling med antidepressiva, centralstimulantia och eventuellt andra läkemedel, till exempel steroider, som kan trigga sjukdomsförloppet. |
| Ta ställning till om behandling kan ske i öppenvård. |
| Beakta somatiska faktorer och möjlig drogpåverkan. |
| Även om inläggning sker kan peroral behandling vara tillräcklig. |
| Då man eftersträvar att patienten skall bli lugnare och återfå sin, ofta bristfälliga sömn kan även tillägg av bensodiazepinliknande och bensodiazepiner vara effektivt. |
| Viktigt att läkaren tar ansvar för att dessa trappas ut efter akut användning. |
Det är bra att redan vid insättning av sömnmedel komma överens med patient om planerad utsättning och att andra sömnbefrämjande åtgärder ingår i behandlingen.
Fulminant mani
Patienter med fulminant mani bör vårdas i heldygnsvård. Avsluta behandling med antidepressiva, centralstimulantia och eventuellt andra läkemedel, till exempel steroider, som kan trigga sjukdomsförloppet.
- Patienten skall ha eget rum.
- Försök få patienten att vila på rummet, begränsa överdriven aktivitet.
- Överväg vård oberoende av patientens samtycke.
- Läs i journalen vad som tidigare prövats och vad som fungerat.
- Undvik konfrontation med patienten i mindre viktiga frågor.
- Påbörja läkemedelsbehandling med målet att patienten skall komma till ro och sova.
Ofta behövs akut injektionsbehandling. Tabell 1.